Demande de projet de contrat INAMI/Pension Complémentaire

Vous pouvez télécharger votre formulaire de demande beige/chamois pour l’année 2017 ici.  Après avoir rempli la proposition de contrat ci-dessous, vous pouvez imprimer le formulaire de demande, le compléter et nous le renvoyer. Nous veillerons à ce que vous receviez l’intervention INAMI.

Preneur d'assurance

   

Conjoint ou partenaire

   

Adresse privée


Adresse professionnelle (si différente de l’adresse privée)


Conventionné


Statut




Produit

Contrat INAMI avec solidarité  
Souhaitez-vous effectuer des versements personnels fiscalement déductibles sur ce contrat ?      

Si oui, quel montant envisagez-vous de verser ?     EUR (Sans obligation)



Les champs marqués d'une * doivent être remplis

 




Curalia respecte votre vie privée. Les données que vous mentionnez dans les formulaires sont reprises dans notre base de données pour vous informer de nos services et produits. Vous avez le droit de consulter ces données et de les corriger.