Aanvraag voorstel RIZIV-contract/aanvullend pensioencontract

U kunt uw beige aanvraagformulier voor het jaar 2017 hier downloaden. Nadat u hieronder het contractvoorstel heeft ingevuld, kunt u deze afprinten, invullen en naar ons terugsturen. Wij zorgen er dan voor dat u de RIZIV-tussenkomst ontvangt.

Verzekeringsnemer

   

Echtgenoot of partner

   

Privéadres


Beroepsadres (indien anders dan privéadres)


Geconventioneerd


Statuut




Product

RIZIV-contract met solidariteit  
Wenst u persoonlijke stortingen, die fiscaal aftrekbaar zijn, op dit contract te doen ?      

Indien ja, hoeveel denkt u te storten?     euro (zonder verplichting)



Velden met een * zijn verplicht

 




Curalia respecteert uw privacy. Uw gegevens, vermeld op dit formulier, worden opgenomen in ons bestand om u te informeren over onze diensten en aanbiedingen. U hebt inzage- en correctierecht.